7 años, hombre, vive con papá y mamá, diagnóstico de autismo nivel 1.
Nota de Intake Terapéutico
1. Información Identificativa y Razón de la Visita:
Nombre del Cliente: [Nombre del Cliente]
Edad: 7 años
Sexo: Masculino
Fecha de la Visita: [Fecha]
Razón de la Visita: El cliente es un niño de 7 años diagnosticado con autismo nivel 1. Se presentan dificultades en la atención, impulsividad y comportamientos distractores que afectan su funcionamiento diario y su interacción social.
2. Problemas Presentados:
Inicio: Los síntomas han estado presentes desde una edad temprana.
Duración: Los comportamientos observados han persistido durante varios años.
Desencadenantes: Situaciones que requieren atención sostenida o instrucciones complejas parecen exacerbar los síntomas de distracción e impulsividad.
Severidad: Los síntomas son moderados y afectan la capacidad del niño para seguir instrucciones en el entorno escolar y familiar.
Impacto Funcional: Hay dificultades significativas en la interacción con pares, así como en el cumplimiento de tareas en el hogar y en la escuela.
3. Historia Psicosocial:
Familia/Sistemas de Apoyo: Vive con su padre y madre, quienes están involucrados activamente en su atención y desarrollo. La familia muestra apoyo y busca mejorar las habilidades del niño.
Educación/Trabajo: Asiste a la escuela primaria. Los maestros han reportado problemas de atención y seguimiento de instrucciones. Se ha implementado un Plan de Educación Individualizado (PEI).
Situación de Vida: Reside en un hogar estable con sus padres, lo que proporciona un entorno seguro.
Factores Culturales: La familia puede tener creencias culturales relacionadas con el autismo y el grado de intervención que consideran necesario.
4. Historia Médica y Psiquiátrica Relevante:
Medicamentos: No se reportan medicamentos actuales.
Diagnósticos Previos: Autismo nivel 1, se sospecha de rasgos de TDAH (Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad).
Respuesta al Tratamiento: Se carece de información sobre tratamientos previos, lo que requerirá indagación adicional.
5. Uso de Sustancias (si aplica):
No se reportan antecedentes de uso de sustancias en el cliente ni en el hogar.
6. Evaluación de Riesgos y Plan de Seguridad:
Autoagresión/Violencia: No se han reportado ideaciones suicidas ni comportamientos de autolesionismo.
Acceso a Medios: El cliente no tiene acceso a medios de autolesión.
Factores de Protección: El entorno familiar es fuerte, con apoyo parental activo y una estructura de vida estable.
7. Impresiones Clínicas y Diagnóstico Provisional:
Impresiones clínicas sugieren que el niño presenta síntomas compatibles con el autismo nivel 1 y rasgos de TDAH. Se recomienda continuar evaluaciones para confirmar el diagnóstico y desarrollar estrategias de intervención.
8. Objetivos del Cliente y Plan de Tratamiento Inicial:
Objetivos:
Mejorar la atención y el seguimiento de instrucciones.
Reducir la impulsividad en entornos sociales y educativos.
Aumentar la interacción adecuada con pares.
Plan de Tratamiento:
Frecuencia: Sesiones semanales de terapia familiar y terapias individuales.
Modalidades: Terapia cognitivo-conductual adaptada para niños, integración de técnicas de juego.
Tareas/Hábitos: Se sugerirá que los padres implementen rutinas diarias para mejorar la atención y el seguimiento de instrucciones en el hogar.
Próximos Pasos: Realizar una evaluación más profunda en sesiones siguientes para ajustar el enfoque terapéutico según la respuesta del niño.
Firma del Terapeuta:
[Nombre del Terapeuta]
[Título Profesional]
[Fecha de la Nota]
[Información de Contacto]
