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    集団 bmi25以上が3割

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    SOAPノート

    S (Subjective - 主観的情報)

    患者は集団内でBMIが25以上の人々が全体の3割を占めているという状況について報告しています。患者は肥満に関連する健康リスクについて心配しており、特に高血圧や糖尿病の発症可能性に敏感です。患者は最近の体重増加に伴い、身体的な疲労感や活動量の低下を感じていると述べています。また、食生活や運動習慣に関する自己評価では、加工食品の摂取が多く、運動不足を感じていると訴えています。

    O (Objective - 客観的情報)

    • 身体測定:
      • 身長: 170 cm
      • 体重: 80 kg
      • BMI: 27.7 (肥満)
    • バイタルサイン:
      • 血圧: 130/85 mmHg
      • 脈拍: 78 bpm
    • 健康チェック:
      • 血糖値: 正常範囲内
      • コレステロール: やや高め
    • 生活習慣:
      • 食事: 一日3食、外食や加工食品の摂取が主流
      • 運動: 週に1回程度の軽い運動
      • 睡眠: 平均7時間/日

    A (Assessment - 評価)

    患者はBMI 25以上の肥満状態にあり、現在の生活習慣が健康リスクを高める要因となっています。特に、食生活の改善と運動量の増加が急務です。肥満は心血管疾患や代謝異常のリスクを高めるため、早急な介入が必要です。また、集団における肥満の割合が3割というデータも、地域全体の健康問題を反映しており、教育や啓蒙活動の必要性を示唆しています。

    P (Plan - 計画)

    • 食事指導:
      • 栄養士によるカウンセリングを手配し、バランスのとれた食事プランを作成する。
      • 加工食品の摂取を減少させるための具体的な食事の提案を行う。
    • 運動プログラム:
      • 定期的な運動を促進するために、週3回の運動を目標とした個別の運動プランを提供。
      • ウォーキングや軽いジョギングなど、始めやすい運動から始める。
    • モニタリング:
      • 定期的に体重やBMIを測定し、進捗を確認する。
      • 血圧や血糖値のモニタリングを行い、健康状態を管理する。
    • 教育および啓蒙活動:
      • 集団内での健康教育セッションを計画し、肥満のリスクや健康的なライフスタイルの重要性を周知させる。
      • 地域の健康促進プログラムへの参加を推奨する。

    次回のフォローアップは4週間後に設定し、進捗状況を確認する。

  • 入力

    集団 bmi25超える者は3割(デスクワーク) 高血糖2割、TGとLDL-C高値2割、 朝食なし午前中に菓子類や砂糖入りコーヒーなど間食を摂る者が多数。 自炊者の夕食は自宅が多く中には帰宅後主食なしでアルコール飲料と主菜・副菜のみの者が多数

    出力

    SOAPノート

    S (Subjective: 主観的情報)

    • 対象集団の性別や年齢層は不明ですが、デスクワークを行う者が集団に多数を占める。
    • 集団内でBMIが25を超える者が約30%存在。
    • 高血糖の者が約20%おり、トリグリセリド(TG)とLDLコレステロール(LDL-C)が高値の者も約20%。
    • 多くの者が朝食を摂らず、午前中に菓子類や砂糖入りコーヒーなどを間食として摂取している。
    • 自炊をする者の夕食が自宅での食事が多く、帰宅後には主食を摂らずにアルコール飲料と主菜・副菜のみを食べる者が多数存在。

    O (Objective: 客観的情報)

    • BMI 25超:30%
    • 高血糖:20%
    • TGとLDL-C高値:20%
    • 朝食欠食者:多数
    • 午前中の間食:菓子類、砂糖入りコーヒー
    • 自炊者の夕食スタイル:主食なし、アルコール飲料と主菜・副菜のみ

    A (Assessment: 評価)

    • 対象集団は、肥満や代謝異常(高血糖、脂質異常)のリスクを抱えている。特に、デスクワークに従事することから、身体活動が少ないことが考えられる。
    • 朝食を摂らないことや間食の内容から、血糖コントロールや脂質管理に問題が生じている可能性が高い。
    • 自炊者でも主食を摂取せずにアルコール中心の食事をとることは、栄養の偏りが懸念される。

    P (Plan: 計画)

    • 栄養アセスメント
      • 対象者の食事記録を付けてもらい、具体的な摂取カロリーや栄養素を評価する。
      • BMI、血糖値、TG、LDL-Cの定期的な測定を行う。
    • 栄養教育計画
      • 朝食の重要性についての教育を行う。
      • 健康的な間食の選び方や、血糖値を安定させるための食事方法を指導。
      • 自炊の際に主食を含めたバランスの良い食事の計画を提案し、アルコールの摂取量を減らすことを促す。
    • モニタリング計画
      • 定期的にフォローアップを行い、食事内容や体重、血糖値、脂質の変化を確認する。
      • 6ヶ月ごとに集団全体の健康状態を再評価し、必要に応じて教育プログラムの見直しを行う。

    結論

    この対象集団は、生活習慣の見直しが必要であり、栄養教育を通じて健康的な食習慣を促進することが重要である。定期的なモニタリングを行い、改善の進捗を確認していく。

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    番号1番でお待ちの方、診察室にお入りください。はい、どうぞ。おはようございます。はい。松尾あすみさん。はい。院長の片山です。

    よろしくお願いします。どうぞお掛けください。お願いしますね。よかったらこちらどうぞ。あと番号札、最後までお持ちください。

    調べたら10年ぐらい前に一度来てくださって、よく覚えておりました。ありがとうございました。先ほど看護師も話聞かせていただきましたが、今も墨田内科でお勤めですが、4月から病院から医院に変わって体制が変わって、それからきっかけで落ち込み、不安とか眠りのこととか、症状不安みたいな感じが出てきちゃった。

    体制が変わって、お仕事的には何が1番負担とか変わりましたか?覚えることが多くて、小1の息子を学校に連れて行くので、職場の方々にはちょっと行く時間がギリギリになってしまって。

    なるほど。仕事の事前準備とかいろいろあるじゃないですか。そういった面ですごく謝る部分が多くて。なるほど。覚えていく中で何をしても注意を受けることがありまして、普段だったら気にしてないですが、そこまで落ち込むことはないんですけど、まあ、落ち込みが度々あるんです。

    そうですか。ご自身も、お子さんのことで遅くなるから引け目もあって申し訳ないなと思ってらっしゃるのかな。覚えることって、ごめんなさいね。

    病院から医院変わって、どんなことを覚えることが増えちゃった?検査出しじゃないですけど、予約してますよね。

    その検査を待つ係だったりとか。はい。後の事を覚えなきゃいけないっていうのもあって。前は外来だけだったんかね。

    前は京都だけだったんです。京都だけだったんですか。今回は外来と検査の。そうするとやること違ってきますよね。ありがとうございます。

    理解しました。それ大変ですよね。そんな中で気分の落ち込みとか不安とか。この月曜はちょっと休んでいらっしゃる。

    はい。その前にもちょっと自分自身が体調を崩しやすくなったというか、風邪を引きやすくなったり、お腹が痛くなったりとか、下痢があって休んだりもしました。

    そうですか。今日も休んでいらっしゃると思うんですけども、ご本人としては今の症状にあったようなお薬を飲みながら頑張りたいという感じで、それともしっかり休んでリフレッシュして、気持ちと体整えて、またという感じです?仕事に出てもいいかなっていうのもあるんですけど、熱が出たりとか、そういうのもあるからちょっと不安もあります。

    そうですよね。落ち着いたらまた戻って、今のとこで頑張ろうという気もあって。あります。そうですよね。なるほど。分かりました。

    しばらく休みましょうか。気持ち整えたりね、そういう時間取りましょうね。あと、2、3日は休んでいらっしゃるんでね。

    調子の悪さは、市長さんかな?はい。には伝わっている?知ってます。今日の主診のことは伝わっている?伝えてます。

    昨日ちょっとお話をし、診療内科ちょっと行ってみよう。そうですね。話しやすいね、診断書出してね、診療内科実際行ったんですよって診断書出ましたと。

    医者もまず1ヶ月ぐらいゆっくりした方がいいよと言っとったんで、そうさせくださいって話ししましょうか。そうしましょうね。

    じゃあまず診断書の話しましょうかね。病名書くけどもね、適応障害という病名がいいと思います。ご存じかね?はい。

    症状としてはね、気分落ち込んだり不安が強くなったりね、あとは集中力とか低下したりと症状不安てな。あと眠れないとかね、人によってはストレスから胃が痛くなったり下痢するとかね、頭痛、めまい、動悸とかそういう体の症状を伴うこともあります。

    全体を見るとね、うつ病に似ているけど、うつ病とは違うと思ってください。適応障害の病名示す通りね、今回の松尾さんの場合はね、この4月以降の体制が変わってね、ご自身でやることも覚えなきゃいけないこと、そういう環境が変わって、あなたもね、そこで適応しようと頑張っていただんだけど、それがなかなかうまくいかんことがストレスなっての症状なんで適応障害。

    ですから、まあ、ちょっと最初のうちはね、少し負荷減らしてもらってね、復帰後ね、それから少しずつまた慣れていくとかね、そういう環境ちょっと配慮があったらね、また頑張れるもんだと思ってください。

    あと逆にそういった状況の環境が変化したりするとね、誰でもがね、なりうることであってね、私が悪いという風に責める必要なくて、しっかり休んで、環境整えてもらってまた頑張れると思ってください。

    あとただ病名としては適応障害ね、しっかり休んでいいような病名ですから、それはそれでね、自信持っていかせんですが、引け目なくね、ちゃんとした病名ですからね、休んでいいような病名ですから、休んでもらっていいですからね。

    してください。この2、3日休んでいらっしゃるけれどもね、休んでいる中でも落ち込み不安っていうのはやっぱり変わらんですか?出なきゃいけないっていうのがあって。

    そこを考えるね。そうですね。毎日電話して今日も休みます電話したんかね?はい。月曜日に一応出勤したんですけど、泣き出してしまって。

    そうです。休みしてもらって。27日はもう仕事中の、行く前からちょっと体が辛くて、休みしてもらって。28日、昨日は一応休んでもいいよとわいてくれたんですけど、とりあえず行ってみようっていうことで、仕事の話させてもらって、まあ今日は休んで、少しだけ何か話から話をしてくださいという風に。

    そうですよね。分かりました。それじゃ、休みながら職場のこと気になりちょっと顔出したりしようとしたんね。そんな状況だったらちょっとおつかんと思います。

    まあ、でもそうじゃね、今の状況だったらちょっとお薬あった方がいいよさそうですかね、休んでおっても。お薬は出した方がいいよさそうですかね、不安とかね。

    で、この前も1回聞いただけだったんですけどね、なるべくね、不安薬とかね、うつ薬とかじゃなくてね、漢方薬まず出して、漢方でもね、効果あるんで、そういう取り組みでいいですかね。

    そうしましょうね。今の不安とか落ち込みの伴ってね、体の症状は何か伴ってないですか?息苦しくなるとかね、動悸がするとかね、胃腸の症状が出るとかそういうのはないですか?胃が痛くなって、ちょうど1ヶ月前ぐらいから下痢が結構多くなりました。

    そうですね。これは職場に行ったりそれとも帰ってから行く前、どんなタイミング?食べたら出るみたいな。そうですか。

    毎日のようにあった?毎日ですね。そうですか。ここの3週まだある?ずっとです。そうですか。分かりました。ストレスから来る胃腸の症状、下痢でもね、この漢方効くと思いますんでね、これを出しましょうね。

    漢方、粉でも飲める方とかね、大丈夫じゃね、それ出しましょうね。今3食食べていらっしゃる?頑張って食べとる?それともどんな食事?朝ご飯が食べれなかったり。

    仕事行く前にちょっと食べて。なるべく3食は取ろうと思ってます。そうですか。一応ね、毎食前の3回これ飲んでみてください。

    でね、漢方食前とよく書くんですけどね、この食前の意味は食べる前というよりね、胃が空っぽの時っていうふうな取り方してもらっていいです。

    だから、朝、今日食べとない時に、食べなかったら食前にならんから飲んじゃいけないわけじゃなくてね、朝もう胃が空っぽですから、まず朝起きてパッと飲んでもらって。

    ただ、その日にね、飲む、朝食べる予定なかったらね、その飲む時にね、水とか少し多めに飲んでもらっとったらなお効きかもしれんね。

    あと逆に昼ね、今日食べれそうって昼食べる時、あ、しまった食前の飲み忘れたあるかもしれんね。思い出したら食後でも飲んでください。

    前より効果ある、食後でも効果ありますね。朝と昼と晩の3回、食べずに飲んでもいいし、覚えてとったら食前、しまったって食後になってもいいしね、1、2、3回飲んでください。

    これがね、ストレスから来る胃腸の症状、発汗とかね、下痢両方効きますんでね、これ飲んでくださいね。あとこれがもともとストレス原因の症状に効くわけはね、不安とかね、落ち込みという気持ちのところに効くと思ってね、飲んでください。

    眠りに関しては、寝付きは悪くはない。ちょっと悪いね。ごめんなさい。失礼。11時ぐらい布団入っても1時間か2時間寝れんね。

    あと寝ても早くに覚めてしまう。週に2、3回。これに関してもお薬出しましょうかね。よし。以前はベルソムラっていう薬出したことある。

    これ比較的依存性ないタイプでね、悪くはないとは思ってますけどね。この前あれ飲んだの効果あったとか何か覚えてらっしゃいます? 覚えてないですね。これも眠りに関しても漢方から出していいですか?寝つきが悪いし、朝方覚めるんですけど、これも背景に不安とかあっての症状だったら、この漢方、用いられるかなと思います。

    これ出してさしてくさい。例えば今11時に寝るとして、その1時間前の10時ぐらい飲んでください。飲んで、まだ布団に入らずに過ごしてください。

    眠くなって、1時間だって、あくびが出てきた、眠くなったなと思って布団に入ったらすぐ寝る。そんな使い方してくださいね。

    これも粉ですけどね、出しますね。良い眠りとお風呂の関係って知られてます。11時ぐらいに布団に入るとしてお風呂何時頃入ってらっしゃる?8時ぐらい。

    奥さんも一緒かな?そうでもない?そうですね。そっかね。無理は言いませんけれども、8時ぐらい入る時に、お風呂はシャワーだけ?湯船につかる?あ、今はシャワーだけですか?良い眠りという点では、シャワーあんまり良くないですね。

    皮膚刺激が交感神経刺激して寝つき悪い眠り浅いに繋がります。なので、しっかり寝るためには、お風呂湯船使った方がいいですね。

    それはまず一つ。あとこの温度はぬるめがいいです。40度ぐらいまで。42、3度の熱いのが好みの方いますけどね、熱いのはいると、我慢するような暑さいるながら、この暑さの皮膚の刺激、やっぱ目覚めるんですね。

    無理は良くないですね。しっかり寝るために入ろうと思ったら40度より手前のややぬるめに入って15分20分リラックスして。

    お仕事してる時とかだったら、「今日も嫌だったけど頑張った」って、日中不安とかあったかもしれん、交感神経優位だったかもしれんけど、お風呂でリラックスして気分切り替えて、副交感神経切り替えて落ち着く、リラックスな時間を少ししてほしいんですね。

    そうすると、これが良い眠りに繋がりますよっていうイメージ通りですね。あともう一つは、ぬるめでも15分20分ぐらい使ってると、体温が上がります。

    体温が36.5、6.7ぐらいが37度、38度手前ぐらいになるかもしれん。お風呂から出て1時間ぐらいかけてこの体温すーっと下がって、体温下がるの1時間後、このタイミングで布団に入ると、この体温が更に下がり続けて、これが深い良い眠りのきっかけになると言われています。

    なので、11時に布団に入って寝ようもんなら10時ぐらいにお風呂から上がる。その前15分20分ぬるめに入って上がる。

    ちょうどこれ1時間前上がったら、このタイミングでさっきの漢方飲んでほしいですね。飲んで寝る準備をする、髪拭いたり、着替えたりする。

    15分20分すれば準備できるかもしれんけど、「まだ1時間経ってないかな。まだ布団に入らず、自分の部屋で穏やかな音楽かけるとかね、好きな映画見て、1時間経ったかな?体温下がったかな?さっきの漢方効いてきた」ってちょっと入って寝る。

    そんなイメージで眠りちょっと過ごしてみてくださいね。あとそれ以外に、夕方以降にコーヒー飲んだり危険かもしれんし、寝れんってスマホ見だしたらブルーライトがまた目覚める原因ですね。

    良い眠りのための生活習慣ちょっと書いたプリントありますんで、これはこれで渡しますね。あと職場での、しっかり休んでいただきますけども、言われた時にうわっと言うてしまったというような感じ、感じやすかったりとか、周りの人に注意される方、「きつくない?」きついね。

    そういう方多いですよね。そういうきつい言い方する人の言われた時の気持ちの切り替え方とか、意地悪な人の対処の仕方とかちょっと書いたプリントあります。

    100%の答えじゃないかもしれんけど、「ああ、なるほど」って何か気持ち切り替えるきっかけになればと思いますんで、それはそれで渡しますんで、お休みしてる間に落ち着いてからでいいんで、ちょっと読んでみてください。

    これもちょっと参考してくださいね。もうちょっと話していいですか?うんと、ここ、久しぶりに来ていただいたんですが、ホームページとか今回ご覧になった?あ、ちらっとはい。

    ちらっとですか?ありがとうございます。どうもね、体のこと書いてないですね。前も話したけど10年前とかも覚えてないとか。

    うちがさっき言った、うつ薬とか抗不安薬って、出たくない背景には、気分障害と栄養の関係があるんじゃないかという取り組みしてるんですね。

    こちらどうぞ。気分障害っていうと、職場の環境とか、生活の中のいろんなストレスありますね。それに対して反応的に落ち込んだり不安になったりイライラ、気分の障害、気分の症状ですね。

    これが主な気分障害の症状です。さっき言った、そういったストレスかかった時に、ストレスが背景にある胃腸の症状とか、頭痛とかめまい、動悸、体の症状取るっていうこともあるんです。

    それも気分障害症状ですけど、そういうのが出やすい時、ここにまとめてある中の茶色の部分、脳内神経伝達物質、ホルモンや物質ですね。

    その中で特にセロトニンとかGABA、こういうのが特に関連してると言われてます。例えばこのセロトニンっていうのが体の中に少なくなってる時にドーンとストレスかかると、うわっと落ち込んだり不安になったりイライラ、症状不安になりやすいのが知られています。

    こちらのGABA、これが少なくなってる時にドーンとストレスかかると、これ自律神経不安定さして動悸、息切れ、めまい、頭痛、めまい、発汗、体の調子が悪くなるんですね。

    両方とも遡るとまず普段食べてるタンパク質を材料にこれ作るんですね。だから普段からしっかりタンパク質取ってない材料不足でしょうね。

    そうするとセロトニンGABAもできないでしょう。そういう時にたまたま環境かかってドーンとストレスかかって、うわっと落ち込んだりしやすいまず一つ。

    あと仮にタンパク質があったとしても今度はこれを材料に体の中で化学変化をしてセロトニンGABAを作るまでに、黄色の部分のAを使うんですね。

    例えばセロトニン作るのに必要なA、ここですね。鉄、ナイアシン、これビタミンB3です。あとビタミンB6とかビタミンC、D、葉酸、マグネシウム、こういったAを使ってこの変化してこれができるんですね。

    だから、こういうAなかったらやっぱこの変化できないよ、ストレス、セロトニンできないよ、ストレス症状なっちゃうんですね。

    GABAも体のA手前で必要です。さっき出したくないって抗うつ薬ここ書いてありますね。抗不安薬とか睡眠薬ここ書いてありますけどね、それぞれセロトニンとかGABAを増やすきっかけは確かに作ってくれるお薬ではあるんですけどね、結局は自分が食べた栄養で自分の体でこういうの作るんですね。

    だから栄養ないと、お薬飲んでも材料がないから作れないんですね。だから効きが悪いんですね。あと、こういった薬出したくないもう一つの理由は、依存性とか、副作用いろいろあるんですね。

    飲みだしたらだんだんやめれんようになって、増やしてく、効きが悪くなって増やしていくようなことがあったんですね。

    それが一番大嫌いですね。あと、こういった薬の副作用もあることだって、飲んでから吐き気する、頭痛する、めまいするっていうこともあるかもしれません。

    でね、栄養がないと本来の効果でないし、むしろ副作用ばっかり効いてきて全体的に治らん方がうちに来ることなんですね。

    もしかしたらその背景栄養のこと何か、栄養を指導すると、だんだん良くなって、栄養取るとお薬よく効くようになるんです。

    そうすると栄養減らして、お薬減らして行っても、どんどん良くなるんですね。そういうことが栄養と関係してるんですね。

    そういう意味でこちらなんですけど、一応血液検査で栄養の方のチェックをおすすめしてるんですね。寝つきのタンパク質不足何か、材料不足だとこれできないわけですよね。

    あとは鉄、葉酸、銅、マグネシウム、ビタミンBの中、こういうの黄色部分の栄養、これないとやっぱ化学変化済まんかったらセロトニンできないよ、ストレス症状なんですね。

    そういう栄養のことが背景ないかなっていうのが気になって、チェックしてみませんかというご提案、どうですか?やってみましょうかね。

    ありがとうございます。例えば貧血ってやったことないですか?ないですね。大丈夫?妊娠、出産後も大丈夫だった?うん。

    ヘモグロビンっていうのが一般的な貧血のチェックですよね。これは体にとって酸素回す大事なもんなんで、体にあるフェリチンっていう鉄をそっちに代謝させて、何とか見た目上貧血じゃないようにしてるんですけどね、そうやってると、こっちが枯渇して貯蔵鉄が減っていくんですね。

    そうすると、ここの鉄が回らない、鉄が回らなくなってうつになりやすかったりするんですね。その背景あるかもしれん。

    で、そのフェリチンが枯渇してる隠れ貧血、めまいとか、不安、めまいとか疲れやすさとかそういうのも出る事なんですね。

    もしそういうフェリチンが枯渇してるのが分かれば、鉄出しますよ。そうすると元気になる、酸素十分、メンタルじゃなくて栄養のお薬です。

    こっちがまず大事という取り組みしてますね。そういうアプローチもちょっとしていきましょうね。後半ちょっと私ばっかりお話しましたが、他には今日聞きたかったこと、ご相談どうでしょうかね?多分大丈夫大丈夫。

    ありがとう。今日、診断書の話ちょっと戻ります。適応症、病名書いて、その下にはこういった症状から診断したという書き方でしょう。

    寝つきとか、不安とか、不眠とかそういう症状書くでしょう。その原因については、あえて書かんようにします。おそらく4月以降の環境変化だとは思いますが、医学的関係の証明しようがない、そこはちょっと書きにくいですね。

    ただ、その下の症状改善のためには、負荷の軽減など、職場の環境の改善は必要と考えるぐらいは書けるんで、これ提示した時に、上司に「あ、こう書いてある、何で?」ね、言われたら、やっぱり4月以降の慣れない職場、新しいこと覚えとかそういうのが負担だったんだろうと医者が言っていましたと。

    そういう方で伝えてみてください。そしたら「あ、じゃ医者言うならそうですね」って、じゃ復帰する時には負荷軽減しましょうねみたいな話是非してほしいんです。

    よろしいかな?そういう書き方していいかね?書きましょうね。職場のほうは無理しなくていいっていう。言ってくれてるって。

    それも医者もそれ大事だって言ってたような感じで書いてください。で、今日はここですね。今日検査して1週間後ぐらいには結果出るんで、まず1週間後この辺でまず1回来て貰いましょうね。

    5か6、5つ、もう休んでもらってる前提でお話しますよ、もちろんね。5か6とか、5つ5つどっちがいいとか何かありますか?5日中でしたら大丈夫です。

    あ、大丈夫。ありがとう。今見ると6のほうが10時10分とか書いてる。そうしましょうか。じゃ、6日金曜日10時10分で落としときますね。

    予約の紙出ますんで、それで日時また確認してください。で、今日木曜日なんで1週間と1日、4日分の1日3回の胃腸に効く漢方と寝る前の漢方、4日分出しますね。

    これちょっと飲み続けて、その効果を その無気力を感じた時に教えてください。今一つだったらお薬の調整をしましょうね。あと、休んでどんなですか、お話聞かせていただいね、心当たり出して、市長さんどんな話だったっていう話も聞かせてください。

    その日には血液検査結果が出てます。こういう不足がありました、こういう食べ物を摂ったらいいかもしれんアドバイスもさせていただきますね。

    他によろしいかね?大丈夫。はい、ありがとうございます。じゃあ今日はこの後血液検査を受けてお帰りください。先ほどの看護師が準備できたら声かけますので、このままでお待ちください。

    休む期間としては1ヶ月ってことなんですけど、だいたいどのぐらいなんですかね?今日から1ヶ月。明日から1ヶ月間っていう書き方よくします。

    30日ぐらい。切りがりの病気は1回したらちょうど月末ぐらいなんで、6月末までにしてもいいかもしんない。どうかね?そうしましょうか。

    うん。じゃあ6月末にしましょうね。まず1ヶ月にしますけれども、1ヶ月休むって、最初1週間ぐらいは職場のこと、今までのことがちょっと気になって落ち着かない。

    2週ぐらいから落ち着いてきて、だんだん良くなってくるんですね。2週3週で。ただ3週過ぎると、またちょっと近づいて不安が出てきた方もいる。

    もしかしたらそれがこうなって不安っていうんだったら、もう1ヶ月延長してもいいかもしれん。そこは、その時期に相談しましょう。

    もう1ヶ月ぐらいまでよくあるので、ただもう1ヶ月、2ヶ月もそこでなることは覚悟して、気持ち整えましょうっていう話しますけどね。

    うん、そういうつもりで、まずは1ヶ月で大丈夫だって1ヶ月。もう1ヶ月ありよと思ってください。焦らずにね、そんなイメージ。

    よろしい?はい、そうさせていただきます。他によろしいかね?はい、じゃあ今日は検査を受けてお帰りくださいね。

    うちこの前10年ぐらい前来られた以降は診療ないからご縁なかった。そうですか。うちこんなやり方ですけど大丈夫かな?うん、ゆっくり元気になってきましょうね。

    はい、じゃあちょっと待っててください。ありがとうございました。本当思い出してくれてありがとうね。はい。ありがとうございました。

    出力

    SOAPノート

    S: Subjective(主観的情報)

    • 患者名: 松尾あすみ
    • 年齢: 不明
    • 診察室に入る際の様子: 落ち着きのない様子で、過去に10年前に診察を受けたことがあることを院長が覚えていた。
    • 主訴: 4月から職場の体制が変わり、落ち込みや不安、眠れないなどの症状が出現。特に仕事の負担感、覚えることの多さがストレスとなっている。小1の息子がいるため、出勤に遅れが生じることに対する引け目も感じている。
    • 現在の体調: 体調が崩れやすく、風邪や下痢の症状があり、休みを取った。
    • 症状: 落ち込み、不安、集中力の低下、眠れない(寝つきが悪く、早朝に目が覚めることも多い)。胃痛、下痢が続いている。

    O: Objective(客観的情報)

    • 身体所見: 特に記載なし
    • 体重、身長、血圧などの測定値: 記載なし
    • 検査: 血液検査を行う予定
    • 処方:
      • 漢方薬(胃腸症状用)
      • 漢方薬(不眠用)
      • 過去に処方された「ベルソムラ」について再検討
    • 診断書を作成予定: 適応障害として記載。

    A: Assessment(評価)

    • 主要な診断: 適応障害
      • 組織変更によるストレス反応として、精神的(落ち込み、不安)および身体的(胃痛、下痢)症状が現れている。
    • 精神的症状は、職場環境の変化、および家庭での責任感から来るストレスが主な要因と考えられる。
    • 落ち着きを取り戻すためには、環境の調整や適切な休息が必要。
    • 栄養状態の評価が必要であり、特にセロトニンやGABAの生成に関与する栄養素の不足を検査することが提案された。

    P: Plan(計画)

    • 休職を提案: 1ヶ月間の休職を提案し、最初の2週間は特に職場のことが気になる可能性が高いことを説明。
    • 処方:
      • 漢方薬(胃腸症状用、1日3回)
      • 漢方薬(不眠用)
      • 必要に応じて、ベルソムラの再処方も検討。
    • 栄養検査: 血液検査を実施し、鉄分やビタミンB群などの栄養素の状態を確認する。
    • 生活習慣の指導:
      • 良い睡眠のための入浴方法(ぬるめのお湯に15〜20分入ること)を指導。
      • 食事のバランスを考え、特にタンパク質を意識的に摂取するように指導。
    • フォローアップ: 1週間後に再診を行い、血液検査の結果に基づいて次のアクションを決定する。
    • 診断書の作成: 上司に適応障害の症状改善のためには職場環境の改善が必要である旨を伝えるための診断書を作成。
    • メンタルサポート: 心理的サポートとして、適応障害に関するプリントを渡し、必要なリソースを提供。

    患者さんには、無理をせず、しっかりと休んで心身の回復に努めることを伝えた。

    次回の診察: 1週間後の金曜日、10時10分に再診の予約を取る。

  • 入力

    はい。前回5月16日、今回は11日ぐらいですが、その後は調子はいかがでした?調子は割と安定していて、24日に障害基礎年金の書類を揃えて出しました。

    ちょっとひどい時期、過去の事を知らせてくるみたいなのがなくなってきて、思い出してもあれは過去だなと、EMDRやってちゃんと処理されてるのか。

    その時の事思い出そうとすると結構、頭が割れるぐらいまで処理してるんですけど、なんか「ああ、まあ、あのヒトは昔の事だよね、今は関わってないから大丈夫」とかそういうのがだいぶできるようになってきました。

    気がします。少しずつ家の事とかお仕事の事とかも時間取れるようになってきて、仕事の上長がすごい配慮してくれてる関係も少ないけど、安心してできる人と組んでやってるので、ここは結構前よりいい文章が書けるようになったとかもあって、仕事効率が上がってきて、何かすごいテンションが上がってすごいできるよねっていう感じではなくて、まあ、この時間内にこれぐらいできたからオッケーかなっていうところでやってます。

    家の事はどうですか?家は、行き抜きながらとか手抜きしながらですけど、前より片付けができるようになってきました。

    お子さんとの関わりとかどんなですか?辛さは?息子は、今断薬してるんですけど、ちょっとその頻尿期がすごいあって、エビリファイが原因かどうか調べるために1回エビリファイも頻尿期の薬も断薬しましょうってなって、大丈夫かなと思ったんですけど、意外と大丈夫。

    言葉は荒くなるんですけど、言葉荒いんだけど、意外と会話はできるし、言葉荒くても「ああそうですか」みたいな感じで流してるんで、怒らないで聞いてくれたら意外と事が通るな。

    まあ大変ではあるんですけど、前よりは自分にちょっと余裕ができたのかもしれないです。青崎の方の新しい所はもう行き始めちゃったの?12日に行き始めました。

    12日、5時以降でもいいのでいいねって言ってたね。月1でそうなんですね。買い物とかも野菜とかの買い物とか何かいい店があったとかおっしゃってたが、そういうのも付いてますかね?できてます?買い物とか、たまにそこにいって、でも体調が悪い時とか結構まだ多いので、そういう時は宅配を使ってます。

    夜眠れてますかね?夜は眠れてるけど悪夢をすごい見る時がある。昔の事とは関係ない悪夢?半々ですかね。本当に両親をめっちゃ暴行してうわあって起きちゃうとか、暴行してる夢を見て、うわって起きて、「本当はこんな事言いたいんだ」とか首根っこ掴んでくうはってやってる。

    「いや、ほほ、そっち、こっちが強いんじゃん」あんなにこんだけの事が言いたかったのって、親に対して追いかけられるとか、親を殺してしまうとかそういう夢が多かったんですけど、言う夢がすごい多い。

    これはEMDRの反応的にそういう風になってきたのかね?でもそうですね、治療始めて、言う夢がすごい増えました。

    前はやられっぱなしとか、どうしようもないから殺すっていう感じだったのが、言えてるわけです。それが気持ちの調整、何かバランス取れる事なのかもしれないですね。

    確かにそう。発散できる、ちゃんと発散できるね。言うべき事言うのはね、夢でもいいかもしれないね。寝る前の漢方は今三蘇仁湯になってるね。

    これどっちかっていうと寝付きのタイプですけど、これの継続でいいですか?そうです。リゼが飲むと朝すごい残るようになって、それを今。

    そしたら処方無しでいいかね?そうです。寝る前7つぐらい残って、じゃああれは寝る前は無しでね、漢方だけにしましょうか。

    それ以外はだいたい飲んでいらっしゃる?そうですね。鉄とマグミットはまだ2週間分ぐらい残ってて、なので出さなくて、両方とも無しでいいですよ。

    じゃああれは無しで、三蘇仁湯とレボトミンの半錠、その2種類だけだね、そしたらね。レボトミシンと三蘇仁湯漢方。

    三蘇仁湯とアエン。アエンこの前は残っとったから出さなかったね。今回はアエンちょうどなくなったぐらいですかね。

    そしたら今回再開しましょうね。他はよろしいかね?そうです。大丈夫です。食欲はありますか?食欲普通ぐらい。過食はあんまりない?過食はありました。

    疲れをうまく発散できない時に食べて、びっくりして入ってるみたいな。疲れたんだけどってそのあと横になって眠ってる。

    これはお仕事の事で疲れたのかな?それとも家の事かね?どっちもどっち。家の事の方が多いかもしれない。分かりました。

    他はよろしいかね?そうです。大丈夫です。そしたら薬ちょっと少なめね、出しておきましょう。で、次回、今日は29かな?2週目てしたらこの辺ですかね。

    大体。6月12日12の月曜日、ちょうど2週間ですね。お時間はどうですか?今日と 同じか3時ぐらいですかね。

    11時半でいいです、じゃあ。じゃあ11時半でお送りしますね。じゃあ2週間でお薬出して行きます。はい。じゃあ今日は以上です。

    ありがとうございます。第2、はい、失礼します。

    出力

    SOAPノート

    S(Subjective):

    • 患者は前回の診察(5月16日)から今回(6月11日)までの間、調子は比較的安定しているとのこと。24日に障害基礎年金の書類を提出。過去のトラウマを思い出すことが減り、EMDRの効果を実感。思い出しても「あれは過去」と整理できるようになってきた。
    • 仕事においては、上長からの配慮もあり、安心して業務に取り組むことができている。効率も向上し、一定のペースでの成果に満足している模様。
    • 家事は少しずつ片付けができるようになってきた。子どもとの関わりについては、息子が現在断薬中で頻尿の問題があり、言葉遣いは荒いが会話は可能。自分に少し余裕ができたと感じている。
    • 新しい治療機関には6月12日から通い始めた。買い物は体調により宅配を利用することもある。
    • 睡眠は取れているが、悪夢を見ることが多い。過去のトラウマに関連する夢もあるが、最近は発言する夢が増えてきたことが治療効果の一つかもしれないと感じている。
    • 食欲は普通であり、過食は時折見られる。疲れをうまく発散できないときに食べることがあると報告。

    O(Objective):

    • 診察時に特に顕著な身体的症状は確認できず、精神的な安定を示唆する発言が多かった。
    • EMDR治療を行っていることから、トラウマに対する処理が進んでいる可能性あり。悪夢に関しても、発言に関連した夢の増加が見られる。

    A(Assessment):

    • 患者はEMDR治療により過去のトラウマに対する認識が改善しているようで、心理的安定が見られる。仕事や家庭でも少しずつ自立してきており、対人関係においても改善が見られる。断薬中の息子との関係についても、以前より余裕が出てきているとのことから、家族関係も良好な方向に向かっていると考えられる。
    • 悪夢は依然として存在するが、発言する夢が増加していることは心理的な発散の兆しであり、治療効果が表れている可能性がある。

    P(Plan):

    • 現在の漢方薬(三蘇仁湯)の継続と、レボトミンを半錠で処方することを決定。鉄剤とマグミットは一時的に中止。
    • アエンの再開を検討。
    • 食事に関して、過食が見られる場合はストレス管理を促進する方法を提案。
    • 次回の診察は6月12日(2週間後)に予定し、時間は11時半で設定。引き続き、患者の状態を観察し、必要に応じて治療法の調整を行う。

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