Clínica de terapia e psicanalise para homens mulheres e crianças
Nota de Avaliação Inicial
1. Informações Identificadoras e Motivo da Visita:
Nome do Cliente: [Nome do Cliente]
Idade: [Idade do Cliente]
Data da Avaliação: [Data]
Identificação do Encaminhamento: O cliente se apresenta para terapia na Clínica de Terapia e Psicanálise para homens, mulheres e crianças, relatando dificuldades emocionais e comportamentais que impactam sua qualidade de vida.
2. Problemas Apresentados:
Onset: Os problemas começaram aproximadamente [período] atrás.
Duração: Os sintomas têm se manifestado de forma contínua desde então.
Gatilhos: Os principais gatilhos identificados incluem [exemplos de gatilhos, como estresse no trabalho, conflitos familiares, etc.].
Severidade: O cliente classifica a intensidade dos sintomas como [leve, moderada, severa] em uma escala de 1 a 10.
Impacto Funcional: Os problemas têm causado dificuldades nas áreas de [trabalho, relacionamentos, vida social, etc.], levando a [exemplos de como isso afeta a vida diária do cliente].
3. História Psicossocial:
Família e Suporte: O cliente relata ter [uma relação próxima, conflitos, ausência] com os membros da família. Redes de apoio incluem [amigos, grupos comunitários, etc.].
Educação e Trabalho: O cliente possui [nível de escolaridade] e atualmente trabalha como [profissão]. Relata satisfação/insatisfação com o trabalho.
Situação de Vida: O cliente reside em [tipo de moradia, condições de habitação] e descreve a situação de moradia como [estável, instável, etc.].
Fatores Culturais: O cliente se identifica como [etnia, religião, etc.] e menciona que [fatores culturais relevantes] influenciam sua maneira de lidar com problemas.
4. História Médica e Psiquiátrica Relevante:
Medicações: O cliente está atualmente em uso de [nomes de medicações e dosagens, se aplicável].
Diagnósticos Anteriores: Foram diagnosticados anteriormente [diagnósticos prévios, se existirem].
Resposta ao Tratamento: O cliente relata [experiência positiva/negativa] com tratamentos anteriores, incluindo [terapia, medicação].
5. Uso de Substâncias (se aplicável):
O cliente nega/relata uso de substâncias como [álcool, drogas recreativas, etc.], descrevendo padrões de uso como [ocasional, frequente, problemático].
6. Avaliação de Risco e Plano de Segurança:
Autoagressão e Ideação Suicida: O cliente não apresenta ideação suicida/ideação suicida presente, mas nega planos específicos ou intenções.
Acesso a Meios: O cliente não tem acesso a meios letais.
Fatores de Proteção: Fatores de proteção incluem [rede de apoio, recursos pessoais, habilidades de enfrentamento].
Preocupações com Relato Obrigatório: Nenhuma preocupação identificada neste momento.
7. Impressões Clínicas e Diagnóstico Provisório:
O cliente apresenta manifestações que sugerem [diagnóstico provisório, se aplicável], incluindo [exemplos de sintomas]. Necessário monitorar e explorar mais nos próximos encontros.
8. Metas do Cliente e Plano Inicial de Tratamento:
Metas: O cliente expressou interesse em [metas específicas, como melhorar o humor, desenvolver habilidades de enfrentamento, etc.].
Frequência das Sessões: Proposta de sessões semanais.
Modalidades: As intervenções incluirão [Terapia Cognitivo-Comportamental, Terapia de Aceitação e Compromisso, etc.].
Tarefas de Casa: Recomenda-se ao cliente [tarefas específicas relacionadas às metas].
Próximos Passos: Agendar o próximo encontro em [data específica] para revisão do progresso e ajuste do plano, conforme necessário.
Assinatura do Terapeuta:
[Nome do Terapeuta]
[Credenciais]
[Data]
