Gerador de Notas SOAP

SOAP Note:

S: O paciente foi instruído a acessar a pasta do Sharepoint no navegador, seguindo o link fornecido: https://chsinc.sharepoint.com/teams/AnalyticsSOAM/SitePages/Credit-and-Risk.aspx. Ele seguiu as instruções e clicou em "Sincronizar".

O: O paciente foi direcionado para a janela "Este site está tentando abrir o Microsoft OneDrive" e clicou em "Abrir". Em seguida, ele foi instruído a fechar o pop-up "Estamos sincronizando seus arquivos". Após isso, ele abriu o explorador de arquivos do Windows e aguardou a sincronização.

A: A pasta foi devidamente exibida em "CHS Inc" como esperado. O paciente conseguiu completar o processo de sincronização de forma correta e eficaz.

P: Recomenda-se que o paciente continue a utilizar os passos fornecidos para acessar e sincronizar a pasta do Sharepoint conforme necessário. Em caso de dúvidas ou dificuldades, ele deve buscar suporte adicional.

SOAP Note

S: Subjectivo

• Cliente: Masculino, 35 anos.

• Queixa principal: Dor de cabeça.

• História da doença atual: O paciente relata que a dor de cabeça começou há três dias e é descrita como uma dor pulsante, localizada na região frontal da cabeça. Ele menciona que a dor varia de leve a moderada, com intensidade 6 em uma escala de 0 a 10. O paciente também relata que a dor piora com a luz e sons, e que se sente um pouco nauseado, mas não chegou a vomitar. O paciente nega antecedentes de enxaqueca ou cefaleia crônica. Ele menciona que não teve alterações no sono e que não houve traumas cranianos recentes.

• História médica passada: Sem doenças crônicas conhecidas. Não faz uso regular de medicamentos.

• História familiar: Sem história de cefaleias na família.

• Estilo de vida: O paciente trabalha em um ambiente com alta carga de estresse e admite que não tem se hidratado adequadamente.

O: Objetivo

• Exame físico:

  • Sinais vitais: Pressão arterial 120/80 mmHg, frequência cardíaca 72 bpm, temperatura 36,8 ºC.

  • Exame neurológico: Sem déficits motores ou sensoriais. O paciente apresenta sensibilidade à luz e sons normais.

  • Cabeça e pescoço: Sem rigidez de nuca, sem sinais de trauma visível, sem anormalidades à palpação.

  • Sistema cardiovascular: Sem sopros ou anormalidades.

  • Sistema respiratório: Sem dificuldade respiratória, ausculta pulmonar clara.

A: Avaliação

• Diagnóstico: Cefaleia tensional possivelmente relacionada ao estresse e desidratação.

• Justificativa: A dor pulsante, a localização frontal e a sensibilidade à luz e sons são compatíveis com cefaleia tensional. O histórico do paciente de estresse elevado e hidratação inadequada contribui para a sintomatologia.

P: Plano

• Tratamento:

  • Instruir o paciente a aumentar a ingestão de líquidos (pelo menos 2 litros por dia).

  • Recomendar o uso de analgésicos de venda livre, como paracetamol, conforme necessário.

  • Sugerir técnicas de gerenciamento de estresse, como exercícios de respiração ou prática de yoga.

  • Recomendar pausas regulares no trabalho para aliviar a tensão.

• Follow-Up: Retorno em uma semana para reavaliação. Se os sintomas persistirem ou piorarem, considerar encaminhamento para um neurologista para investigação adicional.

Orientações finais: O paciente foi orientado sobre sinais de alerta, como dor severa, alteração de visão, fraqueza ou perda de consciência, que requerem atenção médica imediata.

SOAP Note

S:

• Paciente: Sra. Ana, 60 anos.

• Queixa principal: Fraqueza, sudorese e confusão mental.

• História clínica: Paciente diabética, relatou que tomou insulina pela manhã, mas não se alimentou adequadamente ao longo do dia.

• Sintomas adicionais: Relata sensação de fraqueza intensa, episódios de sudorese e confusão mental que se agravaram nas últimas horas.

O:

• Exame físico:

  • Sinais vitais:

    • Pressão arterial: 120/80 mmHg

    • Frequência cardíaca: 88 bpm

    • Frequência respiratória: 16 rpm

    • Temperatura: afebril

  • Estado geral: paciente confusa e apresentando sinais de hipoglicemia.

  • Abdômen: sem dor à palpação, ruídos hidroaéreos presentes.

• Exames laboratoriais:

  • Glicemia capilar: 55 mg/dl (diagnóstico de hipoglicemia).

A:

• Diagnóstico: Hipoglicemia em paciente diabética (provocada pela administração inadequada de insulina em relação à ingestão alimentar).

• Causas prováveis: Omissão na alimentação após a aplicação de insulina, descompensação do controle glicêmico.

P:

• Tratamento imediato:

  • Administração de uma fonte rápida de glicose (ex: 15g de glicose oral ou solução de glicose IV, dependendo do nível de consciência da paciente).

  • Monitorar a glicemia capilar a cada 15 minutos até que os níveis se estabilizem (>70 mg/dl).

• Orientações:

  • Educação sobre a importância de manter uma dieta regular e equilibrada, especialmente ao usar insulina.

  • Instruir a paciente e familiares sobre os sinais e sintomas de hipoglicemia, bem como as medidas a serem tomadas em caso de novos episódios.

• Seguimento:

  • Avaliação regular da glicemia e ajuste da terapia insulínica se necessário.

  • Consulta com endocrinologista para revisão do plano de manejo do diabetes.

• Acompanhamento: Marcar retorno em 1 semana ou se houver novos episódios de hipoglicemia.

Notas adicionais:

• Comunicar a paciente e familiares sobre a importância de não ficar longos períodos sem se alimentar após a administração de insulina.

• Considerar a possibilidade de revisão do esquema de insulina se os episódios de hipoglicemia se tornarem frequentes.

SOAP Note

S: Subjectivo

• Paciente do sexo masculino, 64 anos, com queixas de cervicalgia e lombalgia de longa data, utilizando analgesia SOS.

• Refere dispneia ocasional ao realizar médias distâncias.

• Relata alteração da função hepática, com elevação de GGT.

• História médica pregressa significativa inclui:

  • Neoplasia de próstata com prostatectomia.

  • Infarto Agudo do Miocárdio (EAM).

  • Acidente Vascular Cerebral (AVC).

  • Hipertensão Arterial (HTA).

  • Dislipidemia.

  • Fibrilação Atrial (FA).

  • Estenose do canal lombar nos níveis L3-L4 e L4-L5.

  • Pólipos intestinais.

  • Pancreatite há 20 anos.

  • Insuficiência mitral.

H: Historial Médico

• Medicamentos em uso:

  • Eliquis 5 mg BID.

  • AAS 100 mg.

  • Bisoprolol 5 mg.

  • Ramipril 2,5 mg.

  • Pantoprazol 20 mg.

  • Rosuvastatina + Ezetimiba 20/10 mg.

• Hábitos: Consumo de 1 copo de vinho por refeição.

• Alergias: Nenhuma referida.

O: Objetivo

• Exame físico:

  • Bom estado geral.

  • Pressão Arterial: 134/92 mmHg.

  • Frequência Cardíaca: 107 bpm, ritmo arrítmico.

  • Ausculta pulmonar: presença de crepitações.

• Exames laboratoriais:

  • Elevação de GGT identificada.

A: Avaliação

• Paciente apresenta sintomas que podem estar associados à comorbidades existentes, especialmente considerando a história de cardiopatia, dislipidemia, e a presença de estenose do canal lombar.

• Dispneia ocasional pode indicar descompensação cardíaca, considerando a insuficiência mitral e a arritmia. A elevação de GGT sugere possível comprometimento hepático que deve ser investigado.

• É necessário monitorizar e avaliar a função cardíaca e hepática do paciente devido à complexidade do quadro clínico.

P: Plano

• Solicitar estudo analítico completo para avaliação da função hepática, perfil lipídico, e hemograma.

• Realizar ecografia abdominal para análise da estrutura hepática e possível identificação de outras anomalias.

• Manter consulta já agendada com cardiologia para avaliação mais aprofundada do estado cardíaco do paciente, considerando a presença de arritmia e insuficiência mitral.

• Reavaliar o uso de medicação, principalmente em relação à anticoagulação e controle da hipertensão.

• Orientar sobre a importância de monitorar hábitos alimentares e consumo de bebidas alcoólicas, considerando a condição hepática e cardiovascular.

• Acompanhamento regular para reavaliação dos sintomas e resposta ao tratamento.