Gerador de Notas SOAP

SOAP Note:

S: O paciente foi instruído a acessar a pasta do Sharepoint no navegador, seguindo o link fornecido: https://chsinc.sharepoint.com/teams/AnalyticsSOAM/SitePages/Credit-and-Risk.aspx. Ele seguiu as instruções e clicou em "Sincronizar".

O: O paciente foi direcionado para a janela "Este site está tentando abrir o Microsoft OneDrive" e clicou em "Abrir". Em seguida, ele foi instruído a fechar o pop-up "Estamos sincronizando seus arquivos". Após isso, ele abriu o explorador de arquivos do Windows e aguardou a sincronização.

A: A pasta foi devidamente exibida em "CHS Inc" como esperado. O paciente conseguiu completar o processo de sincronização de forma correta e eficaz.

P: Recomenda-se que o paciente continue a utilizar os passos fornecidos para acessar e sincronizar a pasta do Sharepoint conforme necessário. Em caso de dúvidas ou dificuldades, ele deve buscar suporte adicional.

SOAP Note

S:

• Paciente: Sra. Ana, 60 anos.

• Queixa principal: Fraqueza, sudorese e confusão mental.

• História clínica: Paciente diabética, relatou que tomou insulina pela manhã, mas não se alimentou adequadamente ao longo do dia.

• Sintomas adicionais: Relata sensação de fraqueza intensa, episódios de sudorese e confusão mental que se agravaram nas últimas horas.

O:

• Exame físico:

  • Sinais vitais:

    • Pressão arterial: 120/80 mmHg

    • Frequência cardíaca: 88 bpm

    • Frequência respiratória: 16 rpm

    • Temperatura: afebril

  • Estado geral: paciente confusa e apresentando sinais de hipoglicemia.

  • Abdômen: sem dor à palpação, ruídos hidroaéreos presentes.

• Exames laboratoriais:

  • Glicemia capilar: 55 mg/dl (diagnóstico de hipoglicemia).

A:

• Diagnóstico: Hipoglicemia em paciente diabética (provocada pela administração inadequada de insulina em relação à ingestão alimentar).

• Causas prováveis: Omissão na alimentação após a aplicação de insulina, descompensação do controle glicêmico.

P:

• Tratamento imediato:

  • Administração de uma fonte rápida de glicose (ex: 15g de glicose oral ou solução de glicose IV, dependendo do nível de consciência da paciente).

  • Monitorar a glicemia capilar a cada 15 minutos até que os níveis se estabilizem (>70 mg/dl).

• Orientações:

  • Educação sobre a importância de manter uma dieta regular e equilibrada, especialmente ao usar insulina.

  • Instruir a paciente e familiares sobre os sinais e sintomas de hipoglicemia, bem como as medidas a serem tomadas em caso de novos episódios.

• Seguimento:

  • Avaliação regular da glicemia e ajuste da terapia insulínica se necessário.

  • Consulta com endocrinologista para revisão do plano de manejo do diabetes.

• Acompanhamento: Marcar retorno em 1 semana ou se houver novos episódios de hipoglicemia.

Notas adicionais:

• Comunicar a paciente e familiares sobre a importância de não ficar longos períodos sem se alimentar após a administração de insulina.

• Considerar a possibilidade de revisão do esquema de insulina se os episódios de hipoglicemia se tornarem frequentes.