À faire : • Vous devez vous préparer à la rencontre interdisciplinaire où vous discuterez du cas de M. Van Persil. • Si vous avez besoin de valeurs de laboratoire, demandez au tuteur. À remettre : Vous devez préparer la liste des interventions que vous allez proposer lors de la rencontre.
Note SOAP pour le cas de M. Van Persil
S - Subjectif (Subjective)
M. Van Persil se présente avec des symptômes variés. Il se plaint de douleurs abdominales persistantes et de fatigue. Il décrit la douleur comme étant aiguë et localisée principalement dans la région épigastrique. Il mentionne également des nausées qui apparaissent surtout après les repas. M. Van Persil indique qu'il a perdu du poids récemment sans intention de suivre un régime, ce qui l'inquiète. De plus, il exprime des préoccupations concernant ses antécédents médicaux, incluant une hypertension artérielle contrôlée et un diabète de type 2, pour lesquels il suit un traitement médicamenteux régulier. Il précise qu'il adhère bien à son traitement, mais il ressent un stress accru ces derniers temps en raison de problèmes familiaux.
O - Objectif (Objective)
À l’examen physique, M. Van Persil est alerte mais visiblement inconfortable. Les signes vitaux sont les suivants :
Tension artérielle : 130/85 mmHg
Fréquence cardiaque : 78 bpm
Température : 37,2 °C
Poids : 78 kg (perte de 5 kg depuis la dernière consultation)
L'examen abdominal révèle une sensibilité à la palpation dans la zone épigastrique sans signes de défense abdominale. Aucun bruit hydro-aérique anormal n'est entendu. Les résultats des laboratoires (à demander au tuteur) montreront potentiellement des anomalies (ex. : enzymes hépatiques, glycémie).
A - Évaluation (Assessment)
M. Van Persil présente des symptômes évocateurs d'une possible gastrite ou ulcère gastrique, exacerbés par le stress et une alimentation irrégulière. La perte de poids involontaire et la fatigue pourraient indiquer un besoin d'évaluation plus poussée, notamment en ce qui concerne son état nutritionnel et son contrôle glycémique. Les antécédents d'hypertension et de diabète nécessitent également une surveillance et un ajustement potentiel de son traitement.
P - Plan (Plan)
Interventions pharmacologiques :
Envisager un traitement antiacide ou un inhibiteur de la pompe à protons pour gérer la douleur abdominale.
Vérifier les médicaments antihypertenseurs et antidiabétiques pour ajustements éventuels.
Interventions non pharmacologiques :
Recommander une consultation diététique pour établir un plan alimentaire équilibré, adapté à son diabète et à ses problèmes gastriques.
Encourager des techniques de gestion du stress, telles que des exercices de respiration ou de relaxation.
Suivi et évaluation :
Programmer un suivi dans une semaine pour évaluer l'évolution des symptômes.
Demander des analyses de laboratoire (glycémie, bilan hépatique) pour obtenir des valeurs de référence.
Éducation du patient :
Expliquer à M. Van Persil l'importance de l'adhésion à son traitement et de la surveillance de ses symptômes.
Informer sur les signes d’alerte qui nécessiteraient une consultation médicale immédiate.
Rencontre interdisciplinaire :
Préparer des questions pour M. Van Persil et pour l’infirmière concernant son historique médical, ses habitudes alimentaires, et son état émotionnel, afin de favoriser un échange d’informations complet lors de la réunion.
Note finale : S’assurer de collecter toutes les valeurs de laboratoire nécessaires avant la réunion interdisciplinaire pour enrichir la discussion et le plan d’interventions.
