요양원 입소 전 맞춤형 프로그램을 위한
요양원 입소 전 맞춤형 프로그램 체크리스트
목적
요양원 입소 전 입소자의 개인 맞춤형 프로그램을 준비하기 위한 필수 정보를 수집하고 검토합니다.
1. 개인 기본 정보
1.1. 정보 수집
이름: ______________________
생년월일: ______________________
성별: ______________________
연락처
입소자 번호: ______________________
보호자 연락처: ______________________
현재 주소: ______________________
1.2. 정보 검토
모든 정보가 정확한지 확인하기
필요한 경우 추가 정보 요청하기
2. 건강 상태
2.1. 질환 및 약물
주로 진단받은 질환 목록
고혈압
당뇨병
기타: ______________________
복용 중인 약물 목록: ______________________
2.2. 알레르기 정보
주요 알레르기 정보: ______________________
2.3. 운동 및 감각 능력
운동 능력
보행 가능 여부: [ ] 예 [ ] 아니오
휠체어 사용 여부: [ ] 예 [ ] 아니오
청각 상태:
정상 [ ] 장애
시각 상태:
정상 [ ] 장애
2.4. 치료 필요 여부
정기적인 치료 필요 여부
물리치료: [ ] 예 [ ] 아니오
정기 검진: [ ] 예 [ ] 아니오
2.5. 인지능력 상태
현재 인지능력 상태: ______________________
의사소통 능력
어느 정도 의사소통 가능: [ ] 예 [ ] 아니오
3. 종합 검토 및 확인
모든 항목 검토 후 미비 사항 체크
추가로 필요한 정보를 보호자와 상담하기
최종 정보 정리 및 기록하기
4. 일정 관리
4.1. 기한 설정
모든 정보 수집 기한: ____________
최종 검토 및 제출 기한: ____________
4.2. 후속 조치 계획
보호자와의 상담 일정 잡기: ____________
필요 시 전문가 상담 예약하기: ____________
5. 진행 상황 추적
개인 기본 정보 체크 완료: [ ] 완료 [ ] 미완료
건강 상태 체크 완료: [ ] 완료 [ ] 미완료
종합 검토 완료: [ ] 완료 [ ] 미완료
일정 관리 완료: [ ] 완료 [ ] 미완료
6. 비상 계획
정보 수집이 지연될 경우 대체 방법 마련하기
보호자의 응답이 지연될 경우 연락처 다시 확인하기
이 체크리스트는 요양원 입소 전 입소자의 맞춤형 프로그램을 준비하기 위한 기초로, 모든 정보를 체계적으로 수집하고 검토하는 데 도움을 줄 것입니다. 필요시 이 체크리스트를 업데이트하며 진행 상황을 기록하세요.
