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입력
주호소 Lt hip pain 현병력 sbp:177 dbp:58 palse 77 rr20 bt 36.4 so2 99 htn gout 상기환자 위병력있는 분으로 평소 거둥 가증하였던환자분으로 금일 오전 2시경 방 안에서 넘어지면서 s/d하여 imcc진료상 1+ femur neck fx 소변 보며 본인 응급실 내원 pasal bruise 관찰:몇일 전 넘어졌다 함 추정진단 ct femur neck fx plan 수술 후 보존적 치료 퇴원계획 환자 상태 호전 시 퇴원 고려
출력
주호소: 좌측 엉덩이 통증

현병력:
- 수축기 혈압: 177mmHg, 이완기 혈압: 58mmHg, 맥박: 77회/분, 호흡수: 20회/분, 체온: 36.4도, 산소포화도: 99%
- 고혈압, 통풍
과거병력:
- 본인은 위병력이 있는 환자로, 평소 거둥 가증하였음
진행사항:
- 금일 오전 2시경 방 안에서 넘어지면서 신음 및 배뇌하다 imcc진료 결과, 1+ 대퇴부 골절 소견이 있음. 소변 보며 응급실 내원
- 멍 관찰: 몇일 전 넘어졌다고 함
추정진단:
- 대퇴부 골절 CT 소견
치료계획:
- 수술 후 보존적 치료
- 퇴원계획: 환자 상태 호전 시 퇴원 고려
진료의견:
- 좌측 엉덩이 통증으로 온 환자로, 과거 고혈압과 통풍력을 가지고 있음
- 금일 넘어져 대퇴부 골절이 발견되어 수술 후 보존적 치료를 계획 중
- 환자 상태 호전 시 퇴원을 고려할 예정
의사 서명: [의사명]
입력
pain on both knee same as above Rt knee OA TKA 시행 후 보존적 치료 5/7 반대편 수술 예정 주호소: Rt knee pain 현병력: knee OA 과거력: HBP, Med Hx, OP Hx 계통문진: pain 추정진단: Rt knee OA Care Plan: TKA시행 퇴원계획: 환자 상태 호전 시 퇴원고려 환자 및 보호자교육: 입원설명, 입원목적, 질병상태, 치료계획, 예상되는 치료결과, 담당 의료진 소개, 해당하는 경우 검사결과, 환자의 의학적 상태와 진단명, 기대하지 않았던 치료결과를 포함한 치료결과에 대한 고지 방법 등에 대해 설명함 병동입실시간: 2024/04/22 15:03
출력
Subjective:
Rt 장골 통증이 있습니다. 오른쪽 무릎 골관절염이 있습니다. 수술 후 보존적 치료를 받고 있으며, 5/7에 반대편 수술이 예정되어 있습니다.

Objective:
- Rt knee OA 진단
- TKA 수술 후 관리
- 현재 Rt 무릎 통증 확인
Assessment:
- Rt knee OA로 추정
- TKA 시행 예정
Plan:
- TKA 시행
- 퇴원은 환자의 상태에 따라 결정될 예정
- 환자 및 보호자에게 교육 진행: 입원 설명, 질병상태, 치료 계획, 예상치료 결과, 진료진 소개, 검사 결과 공유, 치료 결과 예상 등을 상세히 설명함
입원일시: 2024/04/22 15:03

Note: 본 소견은 의사의 판단에 근거하여 작성되었습니다. 환자 상태에 따라 계획은 조정될 수 있습니다. 추가적인 관찰이 필요할 수 있습니다.
입력
주호소: general weakness 통증: 무 병력: SBP130, DBP 80, Pulse: 70, RR:20, BT35.7, SD2: 94 특별한 질환 없다고 함 어제 20시 30분 까지는 거동, 대화 다 되었음 금일 11시30분 몸이 좋지 않다고 전화해서 집에 가보니 drrowsy mental, g/w 심해 119통해 응급실 내원 119도착당시 힘없이 변기에 앉아 있었다고 함 BP 70/40, BST140, fuer- 원래 혈압이 낮으나 정확한 수치는 모름 내원 시 drowsy 말도 할 수 없을 정도의 g/w bp120/80 5/1 저녁시간부터 뒷골이 아프다라고 표현했다고 하며 내원 후 환복 중 심한 통증 호소함 신체검진: Pm Hx G/A: not so looking mental Examination M/S: Alert conjunctiva: not pale
출력
주호소:
- 총체적인 쇠약함
체계적인 발견:
- 통증: 없음
- 병력: 고혈압 (SBP 130, DBP 80), 맥박 70, 호흡수 20, 체온 35.7도, SpO2 94%
- 어제까지는 활발하게 활동하고 의사소통이 가능했음
- 금일 11시 30분에 몸 상태가 좋지 않다고 전화를 받고 응급실에 내원
- 내원 시 응급 상황으로 BP 70/40, BST 140, 의식불명 상태
- 내원 후 BP 120/80, 의식 회복
진단:
- 혈압 조절 장애로 인한 쇠약
치료 및 처방:
- 수액제 및 혈압약 투여
- 혈압 모니터링 및 관찰
- 통증 관리 및 증상 호전에 따른 추적 관찰
추후 계획:
- 좋은 반응이 있으면 내원 후 계속해서 치료 및 관찰 진행
- 증상이 악화하는 경우 추가적인 검사 및 치료 방안 검토
의사 서명:
날짜: ____________
의사: ____________
입력
주호소: stupor mentality 발생일: 2024 040 24 19:19 통증: 확인불가 병력: v/s SBP:191, DBP:110, PULSE: 54, RR:20, BT:35.3 HTN C-aneurysm OP 상기환자 위 병력있는 분으로 금일 19:19경 노래방 계단 앞에서 쓰러진 채 발견되어 119통해 본원 응급실 내원 119대원 진술상 술냄새가 난 상황이며 pain response에 반응이 없었다고함 이송 중 오른손움찔 거리는 모습 관찰 본원 내원시 pain response stupor상태 occupital abrasion lt, elbow abrasion rt. forearm leceration l:2cm, swelling, bruise관찰됨 pupil reflex SHx: 알콜 past hx, med hx, op hx 신체검진: pm hx 추정진단 contusion
출력
Subjective:
- 2024년 4월 24일 19:19에 노래방 계단 앞에서 쓰러진 상태로 발견됨.
- 응급실 도착 시 술냄새가 났고, pain response에 반응이 없었다고 함.
- 이송 중에 오른손을 움찔거리는 모습을 관찰함.
Objective:
- 통증: 확인불가
- 혈압: 수축기혈압 191, 이완기혈압 110
- 맥박: 54
- 호흡수: 20
- 체온: 35.3
- 고혈압 질환과 관련된 병력 있음
- 뇌동맥류 수술 이력 있음
- occipital abrasion, 왼쪽 팔꿈치 상처, 오른쪽 팔 전체 손상 (길이: 2cm), 부어있음, 멍이 있음
- 동공 반사 확인
- 술사용 이력 있음
Assessment:
- 상기환자는 stupor 상태로 이송되었으며, occipital abrasion과 상체 부분의 상처 및 부종이 확인됨.
- 오른손의 움찔거림으로 인한 손상도 관찰됨.
- 과거 병력, 의약품 복용 이력, 수술 이력이 있음.
Plan:
- 통증 관리 및 상처 치료
- 혈액검사 및 영상검사 등 추가 진단 검사 실시
- 환자의 술 사용 이력에 대한 상담 및 대처 필요
- 당일 관찰 후 추가 조치 결정 및 치료 계획 수립
이상의 내용에 따라 상기 상태로 입원한 환자의 케어에 대한 SOAP 노트를 작성하였습니다.