SOAP 노트 생성기

주호소: 좌측 엉덩이 통증

현병력:

• 수축기 혈압: 177mmHg, 이완기 혈압: 58mmHg, 맥박: 77회/분, 호흡수: 20회/분, 체온: 36.4도, 산소포화도: 99%

• 고혈압, 통풍

과거병력:

• 본인은 위병력이 있는 환자로, 평소 거둥 가증하였음

진행사항:

• 금일 오전 2시경 방 안에서 넘어지면서 신음 및 배뇌하다 imcc진료 결과, 1+ 대퇴부 골절 소견이 있음. 소변 보며 응급실 내원

• 멍 관찰: 몇일 전 넘어졌다고 함

추정진단:

• 대퇴부 골절 CT 소견

치료계획:

• 수술 후 보존적 치료

• 퇴원계획: 환자 상태 호전 시 퇴원 고려

진료의견:

• 좌측 엉덩이 통증으로 온 환자로, 과거 고혈압과 통풍력을 가지고 있음

• 금일 넘어져 대퇴부 골절이 발견되어 수술 후 보존적 치료를 계획 중

• 환자 상태 호전 시 퇴원을 고려할 예정

의사 서명: [의사명]

Subjective:
Rt 장골 통증이 있습니다. 오른쪽 무릎 골관절염이 있습니다. 수술 후 보존적 치료를 받고 있으며, 5/7에 반대편 수술이 예정되어 있습니다.

Objective:

• Rt knee OA 진단

• TKA 수술 후 관리

• 현재 Rt 무릎 통증 확인

Assessment:

• Rt knee OA로 추정

• TKA 시행 예정

Plan:

• TKA 시행

• 퇴원은 환자의 상태에 따라 결정될 예정

• 환자 및 보호자에게 교육 진행: 입원 설명, 질병상태, 치료 계획, 예상치료 결과, 진료진 소개, 검사 결과 공유, 치료 결과 예상 등을 상세히 설명함

입원일시: 2024/04/22 15:03

Note: 본 소견은 의사의 판단에 근거하여 작성되었습니다. 환자 상태에 따라 계획은 조정될 수 있습니다. 추가적인 관찰이 필요할 수 있습니다.

주호소:

• 총체적인 쇠약함

체계적인 발견:

• 통증: 없음

• 병력: 고혈압 (SBP 130, DBP 80), 맥박 70, 호흡수 20, 체온 35.7도, SpO2 94%

• 어제까지는 활발하게 활동하고 의사소통이 가능했음

• 금일 11시 30분에 몸 상태가 좋지 않다고 전화를 받고 응급실에 내원

• 내원 시 응급 상황으로 BP 70/40, BST 140, 의식불명 상태

• 내원 후 BP 120/80, 의식 회복

진단:

• 혈압 조절 장애로 인한 쇠약

치료 및 처방:

• 수액제 및 혈압약 투여

• 혈압 모니터링 및 관찰

• 통증 관리 및 증상 호전에 따른 추적 관찰

추후 계획:

• 좋은 반응이 있으면 내원 후 계속해서 치료 및 관찰 진행

• 증상이 악화하는 경우 추가적인 검사 및 치료 방안 검토

의사 서명:
날짜: ____________
의사: ____________

Subjective:

• 2024년 4월 24일 19:19에 노래방 계단 앞에서 쓰러진 상태로 발견됨.

• 응급실 도착 시 술냄새가 났고, pain response에 반응이 없었다고 함.

• 이송 중에 오른손을 움찔거리는 모습을 관찰함.

Objective:

• 통증: 확인불가

• 혈압: 수축기혈압 191, 이완기혈압 110

• 맥박: 54

• 호흡수: 20

• 체온: 35.3

• 고혈압 질환과 관련된 병력 있음

• 뇌동맥류 수술 이력 있음

• occipital abrasion, 왼쪽 팔꿈치 상처, 오른쪽 팔 전체 손상 (길이: 2cm), 부어있음, 멍이 있음

• 동공 반사 확인

• 술사용 이력 있음

Assessment:

• 상기환자는 stupor 상태로 이송되었으며, occipital abrasion과 상체 부분의 상처 및 부종이 확인됨.

• 오른손의 움찔거림으로 인한 손상도 관찰됨.

• 과거 병력, 의약품 복용 이력, 수술 이력이 있음.

Plan:

• 통증 관리 및 상처 치료

• 혈액검사 및 영상검사 등 추가 진단 검사 실시

• 환자의 술 사용 이력에 대한 상담 및 대처 필요

• 당일 관찰 후 추가 조치 결정 및 치료 계획 수립

이상의 내용에 따라 상기 상태로 입원한 환자의 케어에 대한 SOAP 노트를 작성하였습니다.