Generador de notas SOAP

S: Paciente presenta síntomas de dolor abdominal agudo y malestar general luego de ingerir comida en un restaurante local. Ha experimentado náuseas y vómitos desde entonces.

O: Paciente tiene 30 años, sin antecedentes médicos relevantes. No toma medicamentos de manera regular. No presenta alergias conocidas.

A: Gastritis aguda probablemente causada por intoxicación alimentaria.

P: Se recomienda reposo, hidratación adecuada y dieta suave. Se recetan antieméticos para controlar los síntomas. Se le aconseja al paciente que evite alimentos picantes y grasos. Se sugiere seguir una dieta blanda durante los próximos días. Se le da instrucciones al paciente sobre cuándo buscar atención médica adicional si los síntomas empeoran. Se proporciona información sobre la importancia de lavarse las manos y mantener una buena higiene alimentaria para prevenir futuras intoxicaciones alimentarias.

El paciente debe mantener un registro de los alimentos consumidos y los síntomas experimentados para identificar posibles desencadenantes en el futuro. Se programará una visita de seguimiento en una semana para evaluar la mejoría de los síntomas y ajustar el plan de tratamiento según sea necesario.

S: Jaime contacta a la empresa en relación a su pedido, indicando que desea realizar una devolución de su artículo. La empresa solicita evidencia fotográfica para validar las condiciones del artículo.

O: Jaime ha solicitado la devolución de un artículo y ha contactado a la empresa para seguir el proceso correspondiente.

A: Se le ha solicitado a Jaime que proporcione evidencia fotográfica que incluya una foto de la caja en la que llegó el producto, una foto de la etiqueta de la guía pegada con el empaque, una foto de la caja original del producto y una foto del producto en sí. Se le recuerda a Jaime conservar todos los elementos entregados con el paquete.

P: Se espera que Jaime proporcione la evidencia fotográfica solicitada para proceder con el proceso de devolución de su artículo. Se le recuerda a Jaime que el peso del correo no debe exceder los 10 MB. La empresa queda a la espera de la evidencia para continuar con el seguimiento del caso.

S: Paciente masculino de 53 años de edad, con diagnóstico de artrosis severa de las rodillas. Refiere dolor en la zona de la cirugía. Se encuentra despierto, orientado en tiempo, lugar y persona. Presenta manilla de identificación verde. No cuenta con acompañante.

O: TA 120/90 mmHg, FC 83 lpm, FR 20 rpm, T 36.9°C, SatO2 97%. Cabeza simétrica, normocefálica, con signos de alopecia. Ojos simétricos, pupilas isocóricas reactivas a la luz. Nariz y oído íntegros. Mucosa oral húmeda y labios simétricos. Cuello móvil, sin adenopatías. Tórax elíptico y simétrico, sin tirajes. Abdomen blando y depresible, sin dolor a la palpación. Espalda simétrica, piel hidratada y uniforme. Catéter epidural presente desde el 08/04/2024. Eliminación urinaria espontánea. Extremidades superiores simétricas, eutróficas, con buen rango de movimiento. Acceso venoso periférico en dorso de mano izquierda desde el 08/04/2024, sin signos de complicaciones.

A: Paciente con artrosis severa de las rodillas en su primer día de hospitalización en el servicio de cirugía y especialidades. Estable hemodinámicamente. Dolor en zona de cirugía.

P: Control del dolor con tratamientos indicados. Monitoreo de signos vitales. Evaluación continua de la incisión quirúrgica. Apoyo emocional al paciente. Coordinación con equipo de fisioterapia para rehabilitación postoperatoria. Seguimiento diario del estado de la piel y de los accesos venosos. Educación al paciente sobre cuidados postoperatorios. Consulta con especialista en caso de complicaciones. Alerta a cualquier cambio en el estado del paciente. Realizar revisión de sistema genitourinario en seguimiento. Se deja constancia en la historia clínica.

S: Paciente femenina de 33 años de edad, en la semana 36.3 de gestación, presenta signos y síntomas de tricomoniasis. La paciente se queja de picazón, ardor y flujo vaginal de mal olor. Además, ha experimentado molestias al orinar.

O: Al examen físico, se observa enrojecimiento e inflamación en la zona genital, así como presencia de flujo vaginal amarillo verdoso con olor desagradable. No se evidencian otras anormalidades en el examen físico.

A: Tricomoniasis en paciente gestante de 36.3 semanas.

P: Se procederá a realizar un frotis vaginal para confirmar el diagnóstico de tricomoniasis y se prescribirá tratamiento con metronidazol, considerando la gestación de la paciente. Se aconsejará a la paciente que evite las relaciones sexuales durante el tratamiento y se le proporcionarán recomendaciones de higiene íntima adecuada para prevenir futuras infecciones. Se realizará un seguimiento para evaluar la mejoría de los síntomas y la efectividad del tratamiento.